A notícia refere-se ao seguinte processo: REsp 1455550
DECISÃO
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve em
R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a ser pago por Amico
Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada
pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o
local do parto estava fora da área de abrangência prevista no contrato.
O colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral
quando a operadora do plano de saúde se recusa de forma indevida e
injustificada a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que
esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a
situação física ou psicológica do beneficiário.
Segundo o ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a
jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido de reconhecer a
existência do dano moral nessas situações, que configuram comportamento
abusivo.
Novo endereço
A beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi
assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para
a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora
garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na
capital.
Embora a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do
pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi
negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte
público, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um
hospital público, onde seu filho nasceu.
Na Justiça de primeira instância, a operadora foi condenada a
indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São
Paulo (TJSP) manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil.
Interpretação formal
O TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente
formal à cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da
beneficiária quanto da criança –, razão pela qual deveria ser
reconhecida sua responsabilidade.
“É inquestionável a angústia, o abalo à honra e à personalidade de
uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de parto, precisa se
deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive com a
utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.
O tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São
Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da
discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do
parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé
contratual”.
Desdém
No STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas
cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma
previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão
Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto ao valor da
indenização, a operadora afirmou que foi muito alto diante das
peculiaridades do caso.
Os ministros da Terceira Turma não entraram na discussão sobre a
validade ou mesmo a existência de cláusula que respaldasse a atitude da
operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto
compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o
exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial. Sobre
essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.
Para Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em
consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada
obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se
locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de
internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e
concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira
tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro.
Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”.
A decisão de Moura Ribeiro foi acompanhada pelos demais ministros do colegiado.
Nenhum comentário:
Postar um comentário
Fale a verdade.